Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 填報時間（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 家長姓名與幼兒關(guān)系（填空題）
Q7. 是否接觸來自湖北的人，或者前往湖北、武漢（單選題）
是
否
Q8. 是否居住在北京，如果否請寫清位置（單選題）
是
否
Q9. 居住址有無變化（多選題）
有（私信王老師）
無
Q10. 返京時間及交通工具（填空題）
Q11. 幼兒體溫（7:00）（填空題）
Q12. 幼兒體溫（3:00）（填空題）
Q13. 幼兒是否有乏力、干咳等癥狀（單選題）
是（請私信王老師）
否
Q14. 家長有無干咳、乏力等癥狀（單選題）
有（請私信王老師）
無
Q15. 家長身體情況（填空題）
Q16. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
