Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 所在的班級是（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 你今天的體溫（填空題）
Q6. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州、入境的人員有密切接觸。）（單選題）
是
否
Q7. 今天是否離開當前居住地（單選題）
是
否
Q8. 離開前往的地區(qū)（填空題）
Q9. 今天狀況是否和昨天一樣？（是就不用往下填）（單選題）
是
否
Q10. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q11. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q12. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省（含港澳臺）
國外
Q13. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的填否。（單選題）
是
否
Q14. 您的地理位置：（填空題）
Q15. 請選擇填表日期：（填空題）
Q16. 聯(lián)系電話（填空題）
