Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 幼兒早體溫（填空題）
Q6. 幼兒晚體溫（填空題）
Q7. 幼兒今日身體健康狀況（單選題）
A. 身體健康，未出現(xiàn)身體不適現(xiàn)象
B. 發(fā)熱、咳嗽、流涕
C. 其他
Q8. 幼兒及密切接觸者今日是否離開順義（單選題）
A. 是
B. 否
Q9. 幼兒密切接觸者今日身體健康狀況（單選題）
A. 身體健康，未出現(xiàn)身體不適現(xiàn)象
B. 發(fā)熱、咳嗽、流涕
C. 其他
Q10. 家長姓名：（填空題）
Q11. 聯(lián)系電話（填空題）
