Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 所在班級(jí)：（填空題）
Q5. 體溫是否正常？（單選題）
正常
異常（早晚體溫度數(shù)）
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有（早晚咳嗽情況）
無
Q7. 有無其他不適？（單選題）
有（說明）
無
Q8. 健康異常處置方式（若無異常跳過）（單選題）
就醫(yī)（去哪家醫(yī)院就醫(yī)）
自信處置
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱干咳等癥狀或接觸過冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）
有
無
Q10. 若上題選有的，請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址及發(fā)生時(shí)間，若填寫無的，跳過此題。（填空題）
Q11. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱干咳等癥狀的。（單選題）
有
無
Q12. 若上題選有的，需要填寫患者及患者家屬關(guān)系。，診治情況，發(fā)生時(shí)間。（填空題）
Q13. 是否與確診病例接觸？（單選題）
有
無
Q14. 若上題選有的，徐填寫與接觸過的時(shí)間。（填空題）
Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
