Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 您目前的工作年限(單選題)
Q3. 孩子是否在沈陽(yáng)?(單選題)
是
否
Q4. 本人及家人是否有接觸15日內(nèi)湖北、黑龍江(哈爾濱、牡丹江)、吉林市、舒蘭市重點(diǎn)地區(qū)的親朋,有無(wú)癥狀。(單選題)
是
否
Q5. 所屬社區(qū)(填空題)
Q6. 所屬小區(qū)(填空題)
Q7. 學(xué)生姓名(填空題)
Q8. 民族(填空題)
Q9. 出生日期(填空題)
Q10. 家庭住址(填空題)
Q11. 家長(zhǎng)姓名(填空題)
Q12. 備注(填空題)
Q13. 您的手機(jī)號(hào)(填空題)