Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡階段？（單選題）
Q3. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 微信號（方便我們與您溝通聯(lián)系）（填空題）
Q6. 手機號碼（填空題）
Q7. 放療后肺轉(zhuǎn)移灶有何變化？(肺結節(jié)直徑、數(shù)目)（填空題）
Q8. 首次就醫(yī)時癥狀及持續(xù)時間（如發(fā)現(xiàn)頜下腫物1年）（填空題）
Q9. 原發(fā)灶首次治療是何時？（填空題）
Q10. 原發(fā)灶位置在哪？（單選題）
腮腺
頜下腺
舌下腺
鼻腔、鼻竇
上腭
喉、氣管
外耳道
淚腺
其他
Q11. 原發(fā)灶首次治療的方式是什么？（單選題）
手術
放療
化療
靶向治療
質(zhì)子重離子治療
中醫(yī)中藥
介入治療
粒子植入治療
手術+放療
其他
Q12. 原發(fā)灶手術者（多項填空題）
手術日期
手術名稱
Q13. 放療時期？（單選題）
術前
術后
單獨放療
其他
Q14. 放療次數(shù)？（單選題）
25次
30次
33次
其他
Q15. 放療總劑量是多少？（填空題）
Q16. 放療開始日期（填空題）
Q17. 放療結束日期？（填空題）
Q18. 放療過程中有何副作用？（填空題）
Q19. 放療后原發(fā)灶大小有何變化？（填空題）
Q20. 肺轉(zhuǎn)移是否進行了治療？（單選題）
是
否
Q21. 病理診斷？（多選題）
實性
篩狀
管狀
混合
高級別轉(zhuǎn)化
其他
Q22. 病理是否提示血管內(nèi)瘤栓？（單選題）
是
否
不清楚
Q23. 免疫組化ki-67比例多少？（填空題）
Q24. 目前是否發(fā)生肺轉(zhuǎn)移（單選題）
是
否
Q25. 首次發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的日期？（填空題）
Q26. 首次發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移肺CT（多項填空題）
肺結節(jié)大小
肺結節(jié)數(shù)目
Q27. 肺轉(zhuǎn)移后第2次肺CT檢查（多項填空題）
檢查日期
肺結節(jié)大小
肺結節(jié)數(shù)目
Q28. 肺轉(zhuǎn)移后第3次肺CT檢查（多項填空題）
檢查日期
肺結節(jié)大小
肺結節(jié)數(shù)目
Q29. 肺轉(zhuǎn)移后第4次肺CT檢查（多項填空題）
檢查日期
肺結節(jié)大小
肺結節(jié)數(shù)目
Q30. 肺轉(zhuǎn)移后第5次肺CT檢查（多項填空題）
檢查日期
肺結節(jié)大小
肺結節(jié)數(shù)目
Q31. 發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移后間隔多久復查肺ct?（單選題）
3個月
6個月
12個月
其他
Q32. 請問您首次就診日期是何時？（填空題）
Q33. 肺轉(zhuǎn)移何時開始治療？（填空題）
Q34. 肺轉(zhuǎn)移進行了何種治療？（多選題）
化療
靶向治療
維甲酸治療
中醫(yī)藥治療
放療
介入
射頻消融
肺部手術
聯(lián)合治療
其他
Q35. 肺轉(zhuǎn)移放療（多項填空題）
治療起止日期
次數(shù)
總劑量
治療后肺結節(jié)大小
副作用
Q36. 肺轉(zhuǎn)移化療（多項填空題）
治療起止日期
藥物名稱
用法
治療后肺結節(jié)大小
副作用
Q37. 肺轉(zhuǎn)移靶向治療（多項填空題）
治療起止日期
藥物名稱
用法
治療后肺結節(jié)大小
副作用
Q38. 肺轉(zhuǎn)移維甲酸治療（多項填空題）
治療起止日期
用法
治療后肺結節(jié)大小
副作用
Q39. 肺轉(zhuǎn)移藥物聯(lián)合治療（多項填空題）
治療起止日期
聯(lián)合藥物名稱
用法
治療后肺結節(jié)大小
副作用
Q40. 肺轉(zhuǎn)移手術治療（多項填空題）
治療日期
手術名稱
術后病理
Q41. 肺轉(zhuǎn)移射頻消融治療（多項填空題）
治療日期
Q42. 肺轉(zhuǎn)移介入治療（多項填空題）
治療日期
治療后肺結節(jié)大小
Q43. 肺轉(zhuǎn)移中醫(yī)藥治療（多項填空題）
治療起止日期
治療后肺結節(jié)大小
Q44. 是否進行基因檢測（單選題）
是
否
Q45. 是否發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移？（單選題）
是
否
Q46. 發(fā)現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移時間？（填空題）
Q47. 是否發(fā)生肺以外的遠處轉(zhuǎn)移？（單選題）
是
否
Q48. 肺部以外的遠處轉(zhuǎn)移部位？（填空題）
Q49. 何時發(fā)現(xiàn)肺以外轉(zhuǎn)移？（填空題）
Q50. 原發(fā)灶治療后有無復發(fā)？（單選題）
有
無
Q51. 原發(fā)灶復發(fā)時間？（填空題）
Q52. 原發(fā)灶復發(fā)后采用何種治療？（單選題）
手術
放療
化療
靶向
其他
