Q1. 您的職位?(單選題)
Q2. 您目前的年級(jí)是?(單選題)
Q3. 您的家庭背景?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 14天旅居史(單選題)
近14天內(nèi)境外國(guó)家或地區(qū)旅居史
近14天內(nèi)有黑龍江哈爾濱市、黑龍江綏芬河市、內(nèi)蒙古滿洲里市旅居史
沒(méi)有上述情況
Q6. 是否去過(guò)湖北武漢(單選題)
是
否
Q7. 現(xiàn)居地/所在地(單選題)
省內(nèi)
省外
國(guó)外
Q8. 現(xiàn)居地/所在地地址(填空題)
Q9. 目前健康狀況如何(單選題)
健康
有疑似癥狀
Q10. 請(qǐng)選擇自己出現(xiàn)的癥狀(多選題)
發(fā)熱(37.3度以上)
咳嗽
咽喉疼痛
流鼻涕
頭痛
其他(請(qǐng)注明)
Q11. 是否與確診/疑似/隔離觀察者有接觸(單選題)
有接觸
無(wú)接觸
Q12. 請(qǐng)上傳本人的健康二維碼(填空題)