Q1. 請(qǐng)選擇您的性別?(單選題)
Q2. 您的年齡(請(qǐng)您填寫周歲,按照陽(yáng)歷計(jì)算,例如您未滿51歲,則選擇50歲)(單選題)
Q3. 你的姓名(填空題)
Q4. 籍貫(填空題)
Q5. 身體健康狀況(單選題)
正常
異常
Q6. 共同居住家庭成員人數(shù)(填空題)
Q7. 共同居住家庭成員健康情況(單選題)
正常
異常
Q8. 其他需要特別說(shuō)明的情況(如發(fā)燒、咳嗽、等癥狀)(多選題)
無(wú)
發(fā)燒
咳嗽
其他
Q9. 是否前往疫情防控地區(qū)(單選題)
是
否
Q10. 是否接觸疫情防控地區(qū)人員(單選題)
是
否
Q11. 是否在湖北、溫州居住或者旅居(單選題)
是
否
Q12. 是否從陽(yáng)江以外城市(除湖北、溫州)返程回來(lái)(單選題)
是
否
Q13. 您的地理位置:(填空題)
Q14. 填表人姓名(填空題)
Q15. 您的建議?(填空題)