Q1. 您月收入是多少？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 教學年段：（跨年段教學選擇較高的年段）（單選題）
初一
初二
初三
高一
高二
高三
無教學
Q4. 感到身體的某一部分軟弱無力。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q5. 頭痛。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q6. 神經(jīng)過敏，心中不踏實。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q7. 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q8. 頭昏或昏倒。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q9. 對異性的興趣減退。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q10. 對旁人責備求全。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q11. 感到別人能控制您的思想。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q12. 責怪別人制造麻煩。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q13. 所教科目：（填空題）
Q14. 擔心自己的衣飾是否整齊以及儀態(tài)的端正。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q15. 胸痛。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q16. 怕單獨出門。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q17. 感到自己的精力下降，活動減慢。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q18. 想結束自己的生命。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q19. 發(fā)抖。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q20. 感到大多數(shù)人都不可信任。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q21. 胃口不好。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q22. 容易哭泣。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q23. 同異性相處時感到害羞不自在。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q24. 感到受騙，中了圈套或有人想抓您。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q25. 無緣無故地突然感到害怕。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q26. 自己不能控制地大發(fā)脾氣。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q27. 感到比不上他人。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q28. 經(jīng)常責怪自己。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q29. 腰痛。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q30. 感到難以完成任務。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q31. 感到孤獨。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q32. 感到苦悶。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q33. 過分擔憂。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q34. 對事物不感興趣。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q35. 感到害怕。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q36. 想到有關死亡的事。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q37. 旁人能知道您的私下想法。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q38. 感到別人不理解您，不同情您。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q39. 感到人們對你不友好，不喜歡你。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q40. 做事必須做得很慢以保證做得正確。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q41. 心跳得很厲害。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q42. 惡心或胃部不舒服。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q43. 睡得不穩(wěn)不深。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q44. 肌肉酸痛。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q45. 感到有人在監(jiān)視您，談論您。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q46. 難以入睡。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q47. 做事必須反復檢查。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q48. 難以作出決定。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q49. 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q50. 呼吸有困難。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q51. 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q52. 因為感到害怕而避開某些東西、場合或活動。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q53. 腦子變空了。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q54. 身體發(fā)麻或刺痛。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q55. 喉嚨有梗塞感。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q56. 不能集中注意力。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q57. 我的感情容易受到傷害。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q58. 感到緊張或容易緊張。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q59. 感到手或腳發(fā)沉。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q60. 害怕空曠的場所或街道。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q61. 吃得太多。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q62. 當別人看著您或談論您時，您感到不自在。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q63. 有一些不屬于您自己的想法。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q64. 有想打人或傷害他人的沖動。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q65. 醒得太早。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q66. 必須反復洗手、點數(shù)目或觸摸某些東西。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q67. 忘記性大。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q68. 有想摔壞或破壞東西的沖動。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q69. 有一些別人沒有的想法或念頭。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q70. 感到對別人神經(jīng)過敏。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q71. 在商店或電影院等人多的地方感到不自在。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q72. 感到任何事情都很難做。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q73. 一陣陣恐懼或驚恐。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q74. 感到在公共場合吃東西很不舒服。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q75. 經(jīng)常與人爭論。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q76. 單獨一人時神經(jīng)很緊張。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q77. 別人對您的成績沒有作出恰當?shù)脑u價。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q78. 即使和別人在一起也感到孤單。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q79. 感到坐立不安心神不寧。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q80. 感到自己沒有什么價值。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q81. 感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q82. 大叫或摔東西。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q83. 害怕會在公共場合昏倒。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q84. 感到別人想占您的便宜。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q85. 為一些有關“性”的想法而很苦惱。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q86. 感到要趕快把事情做完。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q87. 感到自己的身體有嚴重問題。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q88. 從未感到和其他人很親近。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q89. 感到自己有罪。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q90. 感到自己的腦子有毛病。（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q91. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
