Q1. 請(qǐng)選擇您的性別?(單選題)
Q2. 您的受教育程度?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名(填空題)
Q4. 您的地理位置:(填空題)
Q5. 籍貫(填空題)
Q6. 現(xiàn)詳細(xì)地址(填空題)
Q7. 共同居住家庭成員人數(shù)(填空題)
Q8. 共同居住家庭成員的健康情況(單選題)
正常
異常
Q9. 其他需要特別說(shuō)明的情況(如發(fā)熱,咳嗽,等癥狀)(多選題)
無(wú)
發(fā)燒
咳嗽
其他
Q10. 是否前往疫區(qū)防控重點(diǎn)地區(qū)人員(單選題)
是
否
Q11. 是否接觸疫區(qū)防控重點(diǎn)地區(qū)人員(單選題)
是
否
Q12. 是否從湖北或溫州返回陽(yáng)江(單選題)
是
否
Q13. 是否從比陽(yáng)江以外城市(除湖北、溫州)返程回來(lái)(單選題)
是
否
Q14. 身體健康情況(單選題)
正常
異常
Q15. 填表人姓名(填空題)
Q16. 您的建議?(填空題)