Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 今日的體溫（℃）（填空題）
Q6. 今天居住地址所在村委或其他街道（填空題）
Q7. 今天居住的詳細地址（填空題）
Q8. 今日的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 寒假期間有無外出去（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q10. 外出的具體情況（多項填空題）
外出的地點
返回的時間
Q11. 是否有接觸史 （指未到達湖北溫州站與來自湖北溫州與人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q12. 接觸史詳細情況（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸的情況）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
接觸地點
身體狀況
Q13. 同居住成員情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q14. 目前所在地是（多選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國外
國內(nèi)其他?。ê郯呐_）
Q15. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）
是
否
Q16. 醫(yī)學觀察史具體情況（多項填空題）
隔離情況
隔離時間段（幾月幾日至幾月幾日）
隔離地點
是否接受解除隔離告知書
Q17. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
