Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的個人年收入是（單選題）

Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q4. 基本信息：（多項填空題）

• 姓名：

Q5. 幼兒園教職工（單選題）

• 在編職工

• 編外職工

• 保安

Q6. 當(dāng)日是否來園當(dāng)班（單選題）

• 是

• 否

Q7. 教職工隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q8. 缺勤原因（單選題）

• 因病

• 家中有人

• 走親戚

• 去外地

• 其他（具體說明）

Q9. 上傳教職工的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）

Q10. 教職工健康狀況（多選題）

• 健康

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 流涕

• 咽痛

• 咳痰

• 胸痛

• 肌肉酸痛/關(guān)節(jié)痛

• 氣促

• 腹瀉

• 其它

Q11. 同住人6隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q12. 同住人1隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q13. 上傳同住人1的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）

Q14. 同住人2隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q15. 上傳同住人2的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）

Q16. 與教職工同住人有_____人（單選題）

• 1人

• 2人

• 3人

• 4人

• 5人

• 6人

Q17. 同住人3隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q18. 上傳同住人3的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）

Q19. 上傳同住人4的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）

Q20. 同住人5隨申碼顏色（當(dāng)日）（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q21. 上傳同住人5的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）

Q22. 上傳同住人6的隨申碼截圖（當(dāng)日）（填空題）

Q23. 是否近距離接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診患者（單選題）

• 是

• 否

Q24. 近距離接觸新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診患者的時間（例：2020年1月31日）（填空題）