Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 目前的情感狀況？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 手機號碼：（填空題）
Q5. 今天所在地址（精確到門牌號）：（填空題）
Q6. 是否在大成都范圍內:（單選題）
是
否
Q7. 是否在大成都以外，四川省以內：（單選題）
是
否
Q8. 是否在四川省以外，不含湖北（單選題）
是
否
Q9. 是否在湖北省內（單選題）
是
否
Q10. 本人是否接接觸過來自湖北省地區(qū)的人員（單選題）
是
否
Q11. 本人接觸過湖北人員日期：（填空題）
Q12. 本人是否有發(fā)燒、咳嗽 癥狀（單選題）
是
否
Q13. 本人有發(fā)燒或是咳嗽的說明（填空題）
Q14. 家人是否接觸湖北人員：（單選題）
是
否
Q15. 家人接觸過湖北人員日期：（填空題）
Q16. 家人是否有發(fā)燒、咳嗽 癥狀（單選題）
是
否
Q17. 家人有發(fā)燒或是咳嗽的說明（填空題）
