Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 當前所在位置:（填空題）
Q3. 體溫是否正常（早）（單選題）
正常
異常（度數(shù)）
Q4. 是否就醫(yī)（單選題）
是
否
Q5. 是否就醫(yī)（單選題）
是
否
Q6. 是否就醫(yī)（單選題）
是
否
Q7. 體溫是否正常（晚）（單選題）
正常
異常（度數(shù)）
Q8. 是否就醫(yī)（單選題）
是
否
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 體溫是否正常（中）（單選題）
正常
異常（度數(shù)）
Q11. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)） 2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q13. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 家人 /同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q16. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q17. 發(fā)生時間（填空題）
Q18. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q19. 接觸的時間（填空題）
Q20. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
Q21. 請寫出您的意見與建議（填空題）
