Q1. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 學(xué)生與同居住成員的健康狀況與學(xué)生目前所在地是否跟昨天一樣？（單選題）
是
否
Q5. 學(xué)生姓名（填空題）
Q6. 今天居住的詳細(xì)地址（填空題）
Q7. 你今天的體溫及身體狀況（多項(xiàng)填空題）
體溫
身體狀況
Q8. 是否有接觸史 指未到湖北、溫州，但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸。（單選題）
是
否
Q9. 接觸史詳細(xì)情況 （指未到湖北、溫州，但與湖北、溫州的人員有密切接觸的情況）（填空題）
Q10. 同居住成員的身體情況（填空題）
Q11. 寒假期間有無(wú)外出（指離開佛山）（單選題）
有
無(wú)
Q12. 最后外出的具體情況（多項(xiàng)填空題）
外出的地點(diǎn)
返回的時(shí)間
Q13. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他省
國(guó)外
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫）（單選題）
是
否
Q15. 健康卡內(nèi)容，我承諾（單選題）
如實(shí)填報(bào)。若瞞報(bào)、誤報(bào)、漏報(bào)，自己承擔(dān)責(zé)任
Q16. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
