Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您的年級是？（單選題）
Q3. 請選擇您的性別？（單選題）
Q4. 人員（單選題）
保育員
勤雜人員
Q5. 體溫異常（上午）（單選題）
有
無
Q6. 體溫異常人員姓名及體溫度數(shù)，是否就醫(yī)？（填空題）
Q7. 體溫異常（下午）（單選題）
有
無
Q8. 體溫異常人員姓名及體溫度數(shù)，是否就醫(yī)？（填空題）
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 咳嗽人員姓名，是否就醫(yī)？（填空題）
Q11. 有無其他不適（單選題）
有（請?zhí)顚懶彰罢f明不適情況）
無
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)） 2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q13. 填寫姓名、詳細(xì)地址及發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 家人 /同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q15. 請描述申報(bào)人姓名、患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系、診治情況及發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q16. 與確診病例接觸（單選題）
有（填寫姓名及接觸時(shí)間）
無
