Q1. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 您的年齡階段？（單選題）
Q3. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q4. 學(xué)號(hào)姓名（必須要填寫(xiě)學(xué)號(hào) 例如：01張三,51李四，學(xué)號(hào)和名字中間沒(méi)有空格和符號(hào)）（填空題）
Q5. （請(qǐng)到班群找回能查詢(xún)的鏈接）通過(guò)查詢(xún)? 你現(xiàn)所居住的小區(qū)或者村里是否存在確診病例？如果有必須如實(shí)填寫(xiě),地址要寫(xiě)詳細(xì)，現(xiàn)住小區(qū)或村里沒(méi)有確診病例則填無(wú)。（單選題）
是（小區(qū)名稱(chēng)請(qǐng)?zhí)钌希刂肥∈锌h/鎮(zhèn)到詳細(xì)小區(qū)地址）
否
Q6. 小區(qū)及相關(guān)管理部門(mén)是否對(duì)有確診病例的小區(qū)要求進(jìn)行居家自我隔離？（單選題）
是（小區(qū)或者村的名稱(chēng)）
否（小區(qū)或者村的名稱(chēng)）
Q7. 現(xiàn)?。▎芜x題）
廣州
廣東省內(nèi)
外省(湖北省外的其它省份)
湖北省
武漢
Q8. 現(xiàn)是否居住在佛山？（單選題）
是（姓名）
否
Q9. 明天是否返回佛山？（單選題）
是（姓名）
否
Q10. 明天是否返回廣東？（單選題）
是（姓名）
否
Q11. 今日居住地是否有變化？（單選題）
是(相對(duì)前一天的地址發(fā)生了變化請(qǐng)?zhí)顚?xiě)，地址必須要詳細(xì)，具體到省市縣/鎮(zhèn)。。。）
否(原住哪里地址必須要詳細(xì)，具體到省市縣/鎮(zhèn)。。。）
Q12. 本人或家里人14天內(nèi)是否有接觸過(guò)湖北地區(qū)的人（單選題）
無(wú)
有（是否在隔離觀(guān)察）
Q13. 今天是否有外出聚集？（單選題）
無(wú)
有（什么聚集？）
Q14. 近期本人或家里人14天內(nèi)是否有湖北旅行或經(jīng)過(guò)湖北地區(qū)（單選題）
無(wú)
有（是否在隔離觀(guān)察）
Q15. 你周?chē)呐笥?、同學(xué)、鄰居進(jìn)行居家醫(yī)學(xué)觀(guān)察,你和他們是否有接觸（單選題）
無(wú)
有（是否在隔離觀(guān)察）
Q16. 本人身體狀況（多選題）
無(wú)異常
干咳嗽（是否嚴(yán)重）
體溫≥37.3（是否嚴(yán)重）
咽喉腫痛（是否嚴(yán)重）
流鼻涕（是否嚴(yán)重）
肌肉酸痛（是否嚴(yán)重）
腹瀉（是否嚴(yán)重）
氣促（是否嚴(yán)重）
Q17. 家庭成員的身體狀況。（多選題）
無(wú)異常
干咳嗽（是否嚴(yán)重）
體溫≥37.3（是否嚴(yán)重）
咽喉腫痛（是否嚴(yán)重）
流鼻涕（是否嚴(yán)重）
肌肉酸痛（是否嚴(yán)重）
腹瀉（是否嚴(yán)重）
氣促（是否嚴(yán)重）
