Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 今日體溫（填空題）
Q5. 本人和家人身體健康狀況（單選題）
良好
發(fā)燒或咳嗽
其他
Q6. 本人或家屬近兩周有無(wú)接觸疑似或確診病例（多選題）
本人、家屬均無(wú)
本人無(wú)
家屬無(wú)
本人有
家屬有
本人、家屬均有
Q7. 本人或家人有無(wú)外出（單選題）
是
否
Q8. 離蘇日期：（填空題）
Q9. 離蘇后目的地:（填空題）
Q10. 從何處返蘇:（填空題）
Q11. 返蘇交通工具（單選題）
私家車自駕
飛機(jī)、火車、大巴等公共交通工具
搭車、拼車或其他
Q12. 返蘇日期（未返蘇的填寫(xiě)預(yù)計(jì)返蘇日期）：（填空題）
Q13. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
