Q1. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q2. 家庭月人均收入（單選題）
Q3. 幼兒所在班級。（填空題）
Q4. 幼兒姓名。（填空題）
Q5. 幼兒今日測量體溫。（填空題）
Q6. 幼兒今日是否來園上學？（單選題）
是
否，填寫不來園原因
Q7. 幼兒及其共同生活居住的家庭成員及相關(guān)人員是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等疑似或確診病例，是否有疫情高發(fā)地區(qū)旅居史？（單選題）
是，請詳細說明
否
Q8. 幼兒是否出區(qū)?（單選題）
是， 聯(lián)系司穎老師填報具體表格
否
Q9. 幼兒是否返區(qū)?（單選題）
是 ，聯(lián)系司穎老師填報具體表格
否
Q10. 幼兒是否有特殊行程（從外區(qū)去外區(qū)）？（單選題）
是，聯(lián)系司穎老師填寫具體表格
否
Q11. 幼兒是否被醫(yī)學隔離觀察？（單選題）
是，聯(lián)系司穎老師填報具體表格
否
Q12. 幼兒是否被確定為疑似病例？（單選題）
是，聯(lián)系司穎老師填寫具體表格
否
Q13. 幼兒是否被確定為確診病例？（單選題）
是，聯(lián)系司穎老師填報具體表格
否
Q14. 以上數(shù)據(jù)是否真實并確認無誤？（單選題）
是
否
Q15. 填報人（填空題）
Q16. 與幼兒關(guān)系（填空題）
Q17. 填報日期（填空題）
Q18. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
