Q1. 請問您的年齡是？（單選題）
Q2. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 您對醫(yī)生的診療技術和服務態(tài)度的評價：（單選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q5. 請您寫出對醫(yī)生不滿意的地方（填空題）
Q6. 您對門診侯診時間的評價：（單選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q7. 請您寫出對候診時間不滿意的地方（填空題）
Q8. 您對門診候診秩序的評價（單選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q9. 請您寫出候診秩序不滿意的地方（填空題）
Q10. 您對醫(yī)院門診和診室環(huán)境衛(wèi)生的評價:（單選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q11. 請您寫出對門診環(huán)境衛(wèi)生不滿意的地方（填空題）
Q12. 您對門診費用的總體評價:（單選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q13. 請您寫出對門診收費不滿意的地方（填空題）
Q14. 您對診室檢查時的身體隱私保護情況是否滿意（單選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q15. 請您寫出就診時身體隱私保護情況不滿意的地方（填空題）
Q16. 您對我院停車場地是否滿意？（單選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q17. 請您寫出對停車場地不滿意的地方（填空題）
Q18. 您本次就診是否有在計劃生育門診手術室的手術操作？（單選題）
是
否
Q19. 您對計劃生育門診護理服務是否滿意？（單選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q20. 您對醫(yī)院門診醫(yī)療服務的總體評價:（單選題）
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q21. 還有其他問題請您提出，我們將研究整改方案，感謝您的寶貴意見，您的支持是我們前進的動力?。ㄌ羁疹}）
Q22. 您選擇來我院就診的主要原因（可多選）:（多選題）
（1）距離近
（2）技術水平高
（3）服務態(tài)度好
（4）設備條件好
（6）收費合理
（7）有信賴的醫(yī)生
（8）有熟人
（9）定點醫(yī)院
（10）其他
