Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的個人年收入是（單選題）
Q3. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q4. 您是（單選題）
門診患者
住院部患者
Q5. 您的文化程度（單選題）
小學
初中
高中
大學
無文憑
Q6. 您清潔腸道中是否存在以下哪些反應（多選題）
惡心
嘔吐
腹脹
腹痛
頭暈
乏力，饑餓
肛門疼痛
腹瀉
Q7. 您以前是否行過腸道手術(shù)或者腸梗阻（單選題）
有
無
Q8. 您是第一次做腸鏡嗎（單選題）
是
否
Q9. 您了解自己是否有痔瘡（單選題）
有
無
不清楚
Q10. 您以前是否有過便秘（每周排便小于3次）（單選題）
有
無
Q11. 您在腸道準備過程中的運動頻率是（單選題）
15分鐘以內(nèi)
15-30分鐘
30-60分鐘
不清楚
Q12. 您口服使用洗腸藥液（從使用蓖麻油開始）后多久排便（單選題）
半小時內(nèi)
0.5～1小時
1～2小時
2～3小時
Q13. 腸道準備過程中您是如何運動（多選題）
快步走
爬樓梯
跑步
邊按摩肚子邊快步走
跳繩
慢步走
Q14. 清潔腸道過程中您的排便次數(shù)是（單選題）
3～5次
5～7次
7～10次
10次以上
Q15. 您是否在規(guī)定時間（1小時內(nèi)）喝完洗腸藥液（單選題）
是
否
Q16. 您不能在規(guī)定時間內(nèi)服用完洗腸藥的原因是（1小時內(nèi)服用完畢可跳過此題）（單選題）
藥液量太大
藥液口感不佳
Q17. 您在腸鏡前一天護士通知您晚餐吃什么?（填空題）
