Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 你所在班級（單選題）
1
2
3
5
6
Q6. 你當(dāng)前所在地區(qū)（填空題）
Q7. 請選擇日期：（填空題）
Q8. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q11. 有不適請說明（填空題）
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒的肺炎者？（單選題）
有
無
Q13. 第10有的請說明填寫詳細地址（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有
無
Q16. 如有，請描述患者姓名及與申報人關(guān)系，診治情況（填空題）
Q17. 發(fā)生時間（填空題）
Q18. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q19. 如有接觸，接觸時間（填空題）
