Q1. 您家庭每個月的經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）

Q2. 你是（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 今日上午體溫（填空題）

Q5. 今日下午體溫（填空題）

Q6. 填寫時間、地點和接觸人員病癥情況（如2月11日，3：12-5：35，與朋友張三在家打牌，期間發(fā)現(xiàn)張三存在咳嗽發(fā)熱等情況）（填空題）

Q7. 當前所在位置（寫到門牌號）（填空題）

Q8. 本人今日是否有感冒發(fā)燒、咳嗽乏力等癥狀（單選題）

• 有

• 沒有

Q9. 填寫詳細情況（填空題）

Q10. 親屬是否存在咳嗽頭疼發(fā)熱等相關(guān)癥狀（單選題）

• 有

• 沒有

Q11. 今日晚上體溫（填空題）

Q12. 本人今日是否去過公共場所，如超市、車站等（單選題）

• 有

• 沒有

Q13. 填寫時間、場所及個人活動情況。（如2月11日，3：12-5：35，開私家車前往超市購置生活用品，期間全程戴口罩，與收銀員等人保持2米以上距離）（填空題）

Q14. 本人今日是否與確診或疑似人員有過接觸（單選題）

• 有

• 沒有

Q15. 填寫家屬關(guān)系，病癥反應(yīng)及近期活動情況（如，姐姐，曾于1月18日在黃岡活動，近期居家隔離，目前存在頭疼發(fā)熱癥狀）（填空題）

Q16. 所在村莊、小區(qū)或接觸的其他小區(qū)是否有新增確診疑似病例（單選題）

• 有

• 沒有

Q17. 填寫詳細情況（填空題）

Q18. 本人是否有思想波動、心理不適等癥狀（單選題）

• 有

• 沒有

Q19. 填寫詳細情況（填空題）

Q20. 有無其他需要匯報的情況（填空題）

Q21. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內(nèi)（填空題）