Q1. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 您的家庭收入為？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q4. 孩子的姓名: [填空題]（填空題）
Q5. 孩子的性別 [單選題]（單選題）
男
女
Q6. 孩子的年級(jí) [單選題]（單選題）
四年級(jí)（1）班
五年級(jí)（1）班
六年級(jí)（1）班
六年級(jí)（2）班
Q7. 孩子近期有沒(méi)有因?yàn)槌煽?jī)有較大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺(jué)得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受? [單選題]（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)
有，比較嚴(yán)重
Q8. 孩子近期有沒(méi)有和你們發(fā)生沖突? [單選題]（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)沖突，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q9. 孩子近期有沒(méi)有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴(yán)重打擊? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
有，打擊不大
有，打擊嚴(yán)重
Q10. 孩子近期有沒(méi)有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
有時(shí)會(huì)有沖突，但不嚴(yán)重
有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張
Q11. 孩子最近有沒(méi)有遭到他人欺辱? [單選題]（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q12. 您家里近期有沒(méi)有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難問(wèn)題? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q13. 孩子近期有沒(méi)有因親友死亡或重病重傷而受到嚴(yán)重打擊? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
有，但受到的打擊不嚴(yán)重
有，受到的打擊很嚴(yán)重
Q14. 孩子近期有沒(méi)有患上重大疾病? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
近期身體欠佳，但不嚴(yán)重
近期患上嚴(yán)重疾病
Q15. 孩子近期有沒(méi)有對(duì)以往感興趣的娛樂(lè)活動(dòng)突然喪失興趣? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q16. 孩子近期有沒(méi)有表現(xiàn)出沖動(dòng)失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無(wú)目的地四處游蕩等)? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q17. 孩子近期有沒(méi)有故意傷害自己的身體? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q18. 孩子近期有沒(méi)有睡眠困難(如入睡困難、多夢(mèng)、早醒且醒后無(wú)法入睡)? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q19. 孩子近期有沒(méi)有表達(dá)過(guò)自殺的想法或計(jì)劃? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，經(jīng)常會(huì)表達(dá)
Q20. 孩子近期有沒(méi)有無(wú)故與親朋好友告別，如突然說(shuō)一些諸如“我要走了，不要想念我”之類的話語(yǔ)? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q21. 孩子近期有沒(méi)有說(shuō)過(guò)諸如“我一無(wú)是處、沒(méi)有價(jià)值”之類的話語(yǔ)? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q22. 孩子近期有沒(méi)有說(shuō)過(guò)諸如“我的問(wèn)題無(wú)法解決、找不到人幫助”之類的話語(yǔ)? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q23. 孩子近期有沒(méi)有表達(dá)過(guò)“我被周圍人孤立和嫌棄”的想法? [單選題]（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q24. 您有沒(méi)有覺(jué)得孩子近期反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流? [單選題]（單選題）
沒(méi)有這種感覺(jué)
有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)
有，最近常常有這種感覺(jué)
