Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 現(xiàn)在身處何處？（填空題）
Q5. 今日本人工作情況（單選題）
現(xiàn)場(chǎng)辦公（北京市西便門(mén)內(nèi)大街85號(hào)）
現(xiàn)場(chǎng)辦公（外地辦公場(chǎng)所）
居家辦公
暫未到崗辦公
Q6. 實(shí)際返京或計(jì)劃返京日期（填空題）
Q7. 14天內(nèi)是否有同住家屬、親友從外地返京？（單選題）
無(wú)
有，請(qǐng)說(shuō)明姓名、與本人關(guān)系
Q8. 同住家屬、親友返京日期（填空題）
Q9. 居家隔離情況（疫情期間，從外地返京人員自返京之日必須居家隔離滿14天；有同住家屬返京的，應(yīng)以最晚一人返京日期開(kāi)始計(jì)算）（單選題）
無(wú)需隔離
到京居家隔離未滿14天
到京居家隔離已滿14天
尚未返京，隔離期未開(kāi)始計(jì)算
Q10. 居家隔離結(jié)束日期（填空題）
Q11. 14天內(nèi)是否與湖北地區(qū)人員或確診、疑似感染新型冠狀病毒肺炎人員有接觸史？（單選題）
是
否
Q12. 請(qǐng)說(shuō)明接觸人員、地點(diǎn)和詳細(xì)情況（填空題）
Q13. 疫情期間，本人及同住家屬是否經(jīng)常性出入醫(yī)院（單選題）
是
否
Q14. 經(jīng)常性出入醫(yī)院的名稱和出入原因（填空題）
Q15. 目前居住小區(qū)是否出現(xiàn)新冠肺炎確診病例（單選題）
是
否
Q16. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)小區(qū)所在城市、區(qū)縣及名稱（例：北京市西城區(qū)XX小區(qū)）（填空題）
Q17. 目前本人身體健康狀況（多選題）
良好
發(fā)熱
乏力
干咳
呼吸困難
Q18. 請(qǐng)具體說(shuō)明本人病情狀況、就醫(yī)情況或診斷情況等（填空題）
Q19. 是否向所在部門(mén)、單位或地區(qū)報(bào)送過(guò)個(gè)人身體異常情況？（單選題）
是，具體說(shuō)明（報(bào)送至何人、何處？）
否
Q20. 目前家人身體健康狀況（多選題）
良好
發(fā)熱
乏力
干咳
呼吸困難
Q21. 請(qǐng)具體說(shuō)明家屬病情狀況、就醫(yī)情況或診斷情況等（填空題）
Q22. 是否向所在部門(mén)、單位或地區(qū)報(bào)送過(guò)家人身體異常狀況（單選題）
是，具體說(shuō)明（報(bào)送至何人、何處？）
否
Q23. 本人今日體溫檢測(cè)情況（單選題）
低于37.3℃
37.3℃—38℃
高于38℃
Q24. 是否已經(jīng)就醫(yī)？（多選題）
是，請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)院及診斷情況
否
Q25. 是否報(bào)告當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或防疫部門(mén)？（單選題）
是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)報(bào)告部門(mén)名稱
否
Q26. 您的聯(lián)系方式（填空題）
