Q1. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 婚姻情況？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 填報日期（單選題）
2020年06月04日
Q6. 你今日時是否離開南寧市？（? ）（單選題）
A 是
B 否
Q7. 你今日體溫是否高于37.3℃？（? ? ）（單選題）
A 是
B 否
Q8. 你今日是否有咳嗽、胸悶、乏力等癥狀？（? ?）（單選題）
A 是
B 否
Q9. 你是否有接觸新冠疑似或確診病例？（? ?）（單選題）
A 是
B 否
Q10. 你周圍是否有聚集性發(fā)病情況？（? ?）（單選題）
A 是
B 否
Q11. 你家人或合住/合租人員是否有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力等不適？（? ）（單選題）
A 是
B 否
Q12. 你的家人或合住/合租人員是否有接觸疑似或確診病例？（? ）（單選題）
A 是
B 否
Q13. 你今日是否參加除家庭常住人員以外的3人以上的聚集性活動如聚會或聚餐等？（? ）（單選題）
A 是
B 否
Q14. 是否有同住家屬從外地或境外返邕？（）（單選題）
A 是
B 否
Q15. 其它需要說明的情況（如有同住家屬或合住人員外地返邕在此詳細(xì)說明）（填空題）
