Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 班級（單選題）
一班
二班
三班
Q7. 體溫是否正常（單選題）
正常
不正常
Q8. 家人\同住人員是否出現(xiàn)干咳，發(fā)熱等癥狀（單選題）
有
無
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 周邊有人（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱干咳，等癥狀或接觸新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q13. 具體體溫（填空題）
Q14. 請描述患者與填報(bào)者關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 接觸時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q17. 家屬及周邊是否有外境人員近期回來？（單選題）
是（向班主任上報(bào)）
否
Q18. 接觸時間（填空題）
Q19. 您的地理位置：（填空題）
