Q1. 你是(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的周歲年齡是?(單選題)
Q3. 今日日期(填空題)
Q4. 幼兒班級(jí)(單選題)
大一班
大二班
中一班
中二班
小一班
小二班
Q5. 幼兒姓名(填空題)
Q6. 長(zhǎng)期缺勤原因(單選題)
事假
病假
其他原因
Q7. 填表人(家長(zhǎng))(單選題)
爸爸
媽媽
Q8. 幼兒目前所在地(例如:青島)(填空題)
Q9. 自5月15日以來(lái),是否從外省返回青島?(單選題)
是
否
Q10. 幼兒身體狀況(單選題)
健康
異常
Q11. 與幼兒共居的家屬身體狀況(單選題)
健康
異常
Q12. 第1類.幼兒是否屬于“曾是確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染病例的”?(單選題)
是
否
Q13. 第2類.幼兒是否屬于“跟確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染病例人群有過(guò)密切接觸的”?(單選題)
是
否
Q14. 第3類.幼兒是否屬于“所在城市小區(qū)、農(nóng)村居住區(qū)有曾是確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染病例的情形,而居住區(qū)被整體封閉的”?(單選題)
是
否
Q15. 第4類.幼兒是否屬于“近14天內(nèi)有過(guò)發(fā)熱癥狀(37.3℃以上)且未痊愈的”?(單選題)
是
否
Q16. 第5類.近21天內(nèi),幼兒及其家庭成員是否屬于“與境外或湖北省旅行史和人員接觸史的”?(單選題)
是
否
Q17. 我承諾以上填寫(xiě)信息均真實(shí)無(wú)誤(請(qǐng)將該內(nèi)容輸入下方橫線處)(填空題)
Q18. 聯(lián)系方式(填空題)