Q1. 您的感情狀況（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 您的年齡段是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)（兩位學(xué)號(hào)）（填空題）
Q6. 是否在張家港（單選題）
是
否
Q7. 是否屬于暫不返校人員（單選題）
是
否
Q8. 家人人數(shù)（不含學(xué)生本人）（填空題）
Q9. 本人及家人中有無疑似或確診病例（以醫(yī)院確診為準(zhǔn)）（單選題）
有
無
Q10. 本人及家人14天內(nèi)是否接觸過來自武漢和境外回國(guó)或來華人員（單選題）
有
無
Q11. 本人及家人14天內(nèi)接觸過來自武漢和境外回國(guó)或來華人員的具體情況說明（填空題）
Q12. 家人中有無腋下體溫超過37.3℃（不含學(xué)生本人）（單選題）
有
無
Q13. 腋下體溫超過37.3℃的家人與學(xué)生本人關(guān)系（填空題）
Q14. 學(xué)生目前體溫（保留一位小數(shù)）（填空題）
Q15. 學(xué)生目前身體狀況（多選題）
正常
發(fā)熱
干咳
鼻塞
流涕
腹瀉
其他
Q16. 其他情況說明（填空題）
