Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 您所在的年級是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 當(dāng)前體溫（不能填正常）（填空題）
Q7. 最近14天是否去過湖北地區(qū)？（單選題）
是
否
Q8. 去過湖北什么地方與確切時間？（填空題）
Q9. 近期14天內(nèi)是否由湖北地區(qū)返回深圳？（單選題）
是
否
Q10. 由湖北返回深圳確切時間？（填空題）
Q11. 最近是否接觸過感染者？（單選題）
是
否
Q12. 在何處接觸過感染者？（填空題）
Q13. 最近是否有過咳嗽發(fā)熱等癥狀？（單選題）
有
無
Q14. 何時開始咳嗽發(fā)熱確切時間？（填空題）
