Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）

Q2. 你現(xiàn)在處于哪個年齡段？（單選題）

Q3. 您的生源地？（單選題）

Q4. 近期（7日內(nèi)）是否與疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者有接觸？（單選題）

• 是

• 否

Q5. 近期您居住地（村或小區(qū)）是否有新增確診或疑似病例？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 當(dāng)前您剩余可用口罩?jǐn)?shù)量？（填空題）

Q7. 當(dāng)前您剩余的消毒液（84）或酒精數(shù)量（ml）（填空題）

Q8. 近期您家庭通過何種渠道購買口罩、消毒液等防護(hù)用品？（多選題）

• 藥店或超市實體店

• 通過親朋好友

• 網(wǎng)絡(luò)電商平臺

• 單位提供

• 其他渠道

• 尚未買到

Q9. 近期（近7日內(nèi)）您居住地是否仍封閉管理？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 您近期（7日內(nèi)）居住在哪個社區(qū)、村屯或小區(qū)？（填空題）

Q11. 近期（7日內(nèi)）您居住地是否仍有確診病例？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 近期身體是否存在以下不適？（多選題）

• 流涕、咳嗽癥狀

• 發(fā)熱（大于37.3度）現(xiàn)象

• 頭痛、頭暈、泛力

• 咽喉干癢、疼痛不適癥狀

• 呼吸困難、呼吸窘迫、胸悶、胸痛等癥狀

• 以上均無

Q13. 以上癥狀持續(xù)多長時間？（單選題）

• 1天

• 2天

• 3天以上

• 無以上狀況

Q14. 近期有無前往醫(yī)院就診？（是請備注就診科室名、就診原因、診斷疾病名稱）（單選題）

• 是

• 否

Q15. 您近期（7天內(nèi)）上班或外出乘坐的交通工具？（單選題）

• 火車、動車、高鐵

• 市內(nèi)公共交通

• 飛機(jī)

• 輪船

• 自駕

• 其他

Q16. 您最近一次測量體溫是什么時間？體溫是多少度？（填空題）

Q17. 您近期（7日內(nèi)）有否參加聚會、活動、聚餐等聚集活動？（單選題）

• 是

• 否

Q18. 您近期（7日內(nèi)）是否有前往政府、事業(yè)單位或銀行等部門前臺工作區(qū)域辦理過業(yè)務(wù)？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 近期（7日內(nèi)）是否有從國外回國入境的親朋好友？（單選題）

• 是

• 否