Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年齡（單選題）

Q3. 您的職位：（單選題）

Q4. 你認為自己主要從原生家庭中繼承了什么？（多選題）

• A.言談舉止、生活習慣

• B.價值觀、愛情觀

• C.待人接物方式、做事的方式方法

• D.特長或技能

• E.其他

Q5. 你認為原生家庭對你的影響，使你與什么人相處影響較大？（多選題）

• A.伴侶

• B.子女

• C.父母

• D.朋友

• E.其他

Q6. 你是否曾因為家庭給你施加的壓力過大而有時覺得有點自卑？（單選題）

• 是 要想做的比別人好才覺得踏實安全

• 否 家庭沒有給我施加壓力

• 否 家庭給了我壓力，我照樣能完成，不自卑

Q7. 你認為自己的原生家庭有哪些不良特點?（多選題）

• A.過度施壓，對孩子要求太高

• B.過度保護孩子、溺愛

• C.很少遵從我的意愿、缺少自由

• D.對孩子關(guān)注度較少，放任自流

• E.父母經(jīng)常吵架，關(guān)系不和諧

• F.父母與孩子之間缺乏溝通與交流

• H.其他，請說明其他缺點

Q8. 您有與自己原生家庭里的成員溝通過這方面的問題嗎？（單選題）

• A.有認真溝通過并得到一些改善

• B.嘗試溝通過收到了反饋

• C.嘗試溝通并收獲了并不理想的反饋

• D.沒有嘗試溝通

Q9. 當父母之間發(fā)生矛盾時，你會（） ?（單選題）

• A.冷眼旁觀，感覺家里無愛，情親冷淡 ?

• B.感到很傷心，羨慕別人和睦的家庭

• C.主動勸解，調(diào)和關(guān)系，覺得家家有本難念的經(jīng)，時有矛盾可以理解 ?

• D.加入爭吵，覺得家人無理取鬧，對他們感到失望可笑

Q10. 原生家庭對你目前為止造成過的影響主要有哪些方面（）（多選題）

• A.學習方面 ?

• B.生活起居方面

• C.心理情感方面

• D.對自己以及他人的評價判斷與認識方面

• E.對自己人生規(guī)劃與價值觀方面

• ?F.與人交往方面

• G.性格方面

Q11. 你認為自己的性格形成和原生家庭有關(guān)系嗎？（單選題）

• A.有很大關(guān)系

• B.有部分關(guān)系

• C.基本沒有關(guān)系

• D.毫無關(guān)系

Q12. 你認為自己哪些性格來自原生家庭？（多選題）

• A.充滿自信，不畏懼別人的目光

• B.充滿正能量，懂得關(guān)心別人

• C.對生活滿懷熱情

• D.對周遭的事物，保持寬容的心態(tài)

• E.擁有良好的學習，生活習慣

• F.缺失安全感

• G.容易自卑

• H.自我保護意識強烈

• I.完美主義，努力到焦慮

• J.對婚姻和愛情缺乏信心

• K.恐懼跟人建立過于親密的關(guān)系

• L.其他

Q13. 在做問卷以前，您意識到原生家庭對自己的影響了嗎？（單選題）

• A.充分意識到

• B.有一定意識

• C.基本沒有意識

• D.不好說

Q14. 你是否認同原生家庭對于孩子的影響是一輩子的，幾乎無法改變的？（單選題）

• 不認同 可以通過學習生活工作中的經(jīng)驗而改變

• 認同 幾乎無法改變