Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 您的子女是（單選題）
通學(xué)生
住宿生
Q5. 學(xué)生昨日晚上是否“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”準(zhǔn)時(shí)到家（單選題）
是
否
Q6. 學(xué)生今日往返學(xué)校交通方式（單選題）
步行
自行車
公交車
家長(zhǎng)接送
Q7. 學(xué)生本人今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱
感冒
咳嗽
其他
Q8. 共同居住家庭成員今日是否有人在14天內(nèi)從贛州以外的地方返回尋烏（單選題）
是（有則請(qǐng)?zhí)顚懞稳?、何地、何時(shí)返回）
否
Q9. 共同居住家庭成員今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱(誰(shuí)發(fā)熱)
感冒(誰(shuí)感冒)
咳嗽(誰(shuí)咳嗽)
其他
Q10. 學(xué)生本人及共同居住人員今日是否與返尋人員接觸（單選題）
是（接觸人姓名、聯(lián)系方式）
否
Q11. 共同居住人員今日是否與返尋人員接觸（單選題）
是（接觸人姓名、聯(lián)系方式）
否
Q12. 本人承諾上述內(nèi)容屬實(shí)，如有隱瞞不報(bào)，本人愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 填寫人簽名：（填空題）
Q13. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
