Q1. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 今日身體狀況（單選題）
正常
發(fā)熱
腹瀉
身體乏力、咳嗽
疑似新型冠狀病毒感染
確診新型冠狀病毒感染
Q6. 今日體溫（填空題）
Q7. 填報(bào)當(dāng)日所在城市（單選題）
北京
湖北
中國其他省市（注明省市）
國外（注明國家）
Q8. 近期是否有離京或返京的計(jì)劃？（單選題）
否
是，計(jì)劃離京
是，計(jì)劃返京
Q9. 離京日期（填空題）
Q10. 離京目的地（填空題）
Q11. 出行方式（單選題）
飛機(jī)
火車
自駕
Q12. 乘坐車次或航班號(hào)（填空題）
Q13. 返京時(shí)間（填空題）
Q14. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
