Q1. 您的年齡階段是？（單選題）

Q2. 您的月收入情況（）（單選題）

Q3. 您的婚姻狀況（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 護(hù)士是否主動觀察、詢問您的病情，當(dāng)您呼叫護(hù)士時是否及時趕到并解決您的問題（單選題）

• 是

• 否

Q6. 請選擇日期：（填空題）

Q7. 病房環(huán)境是否安靜清潔（單選題）

• 是

• 否

Q8. 您對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度和護(hù)理操作技術(shù)滿意嗎（多選題）

• 非常滿意

• 滿意

• 基本滿意

• 不滿意

• 很不滿意

Q9. 您對床單位清潔是否滿意（多選題）

• 非常滿意

• 滿意

• 基本滿意

• 不滿意

• 很不滿意

Q10. 請輸入您的手機號碼：（填空題）

Q11. 護(hù)士是否向您講解病區(qū)探視時間及陪護(hù)制度（單選題）

• 是

• 否

Q12. 護(hù)士主動告訴您疾病恢復(fù)、飲食、用藥和預(yù)防跌倒、壓瘡等方面的健康宣教了嗎（單選題）

• 是

• 否

Q13. 住院后，您認(rèn)識責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長嗎（單選題）

• 認(rèn)識

• 不認(rèn)識

Q14. 護(hù)士在發(fā)藥、打針前是否向您說明藥物作用、為您進(jìn)行治療操作前是否查看您的腕帶信息，并主動與您進(jìn)行溝通交流（單選題）

• 是

• 否

Q15. 護(hù)士為您發(fā)放口服藥后，會督促您按時服藥嗎（單選題）

• 是

• 否

Q16. 護(hù)士是否告知您相關(guān)輔助檢查的注意事項（單選題）

• 是

• 否

Q17. 當(dāng)進(jìn)行治療護(hù)理操作可能會暴露您的隱私時，護(hù)士會主動拉上圍簾嗎（單選題）

• 是

• 否

Q18. 護(hù)士是否給予您出院指導(dǎo)？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 您對我院的意見與建議：（填空題）