Q1. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 所屬類別:（單選題）
A.特殊老人
B.未成年人
C.留守婦女
D.其他
Q3. 您目前主要的經(jīng)濟(jì)來源:（單選題）
A.工作收入（含退休工資）
B.由家人提供
C.依靠低保等社會資助
D.其他
Q4. 經(jīng)濟(jì)來源是否能夠滿足您的基本生活?（單選題）
A.非常滿足
B. 基本滿足
C.不滿足
D.不確定
Q5. 您的健康狀況:（單選題）
A.健康
B.一般
C.較差，有慢性疾病
D.有嚴(yán)重疾病，傷殘_____________(注明所患疾病類型，傷殘等級)
Q6. 您的日常生活起居是否需要他人照顧?（單選題）
A.基本不需要
B. 部分需要
C. 完全需要他人照顧
Q7. 您的日常生活起居目前主要由誰照顧?（單選題）
A.不需要照顧
B. 由家人/親屬/朋友照顧
C.由保姆照顧（指需付報酬的情況）
D.社區(qū)工作人員或志愿者
E.需要但目前無人照顧
F.其他
Q8. 您口罩等防疫物品是否充足?（單選題）
A.非常充足
B. 基本滿足
C.不太充足
D.嚴(yán)重不足
Q9. 您對自己被感染疾病的擔(dān)心程度:（單選題）
A.非常擔(dān)心
B. 有些擔(dān)心
C. 基本不擔(dān)心
D.說不清楚
Q10. 您是否感覺到孤獨(dú)、無助、緊張、煩躁、低落等不良情緒?（單選題）
A.經(jīng)常
B. 有時
C.偶爾
D.從未感覺到
E.說不清楚
Q11. 如果您出現(xiàn)過孤獨(dú)、無助、緊張、煩躁、低落等不良情緒，您是如何調(diào)節(jié)的?（可多選）（多選題）
A.從未出現(xiàn)過
B.向家人傾訴（父母/子女/公婆/兄弟姐妹）
C.找其他親戚/朋友/鄰居聊聊
D.尋求專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)
E.通過運(yùn)動等方式排解
F.不去管它，過幾天就好了
G.無法調(diào)節(jié)及排解
H.其他
Q12. 當(dāng)您需要幫助時，您一般向誰尋求幫助?（可多選）（多選題）
A.家人（父母/子女/公婆/兄弟姐妹）
B.其他親戚/朋友/鄰居
C.政府相關(guān)部門及街道社區(qū)
D.社會團(tuán)體
E.自己解決
F.其他
Q13. 您是否了解情緒宣泄、壓力釋放、心理疏導(dǎo)等方面的知識?（單選題）
A.非常了解
B. 了解一些
C.基本不了解
D.說不清楚
Q14. 您感覺您是否需要情緒宣泄、壓力釋放、心理疏導(dǎo)等方面的專業(yè)知識?（單選題）
A.非常需要
B. 比較需要
C.不需要
D.說不清楚
Q15. 您感覺您是否需要專業(yè)的心理疏導(dǎo)?（單選題）
A.非常需要
B. 比較需要
C.不需要
D.說不清楚
Q16. 您感覺您是否需要專業(yè)的職場技能培訓(xùn)?（單選題）
A.非常需要
B. 比較需要
C.不需要
D.說不清楚
Q17. 您目前最擔(dān)心的是什么?（填空題）
Q18. 您目前生活中面臨最大的困難是什么?（填空題）
Q19. 您目前最大最迫切的需求是什么?（填空題）
Q20. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
Q21. 您的建議？（填空題）
