Q1. 你現(xiàn)在所在的年級(jí)？（單選題）

Q2. 請(qǐng)問您的性別（單選題）

Q3. 你今天的體溫（填空題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多選題）

• 隔離情況（居家隔離/集中隔離）

• 隔離時(shí)間段（×年×月×日）

• 隔離地點(diǎn)

• 是否接觸收解除隔離告知書

Q6. 你今天的身體狀況（多選題）

• 良好

• 咳嗽

• 發(fā)燒

• 胸悶

• 其他癥狀

Q7. 近14天是否有疫區(qū)，境外人員接觸史或出行使（單選題）

• 是（請(qǐng)?zhí)恋?題）

• 否（請(qǐng)?zhí)恋?0題）

Q8. 接觸疫區(qū)或境外人員信息（多選題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 接觸地點(diǎn)

• 身體狀況

Q9. 其他信息是否有改變（指同居住人員，所在地址有改變請(qǐng)選是）（單選題）

• 是

• 否

Q10. 今天居住地址（請(qǐng)務(wù)必填寫詳細(xì)的地址）（單選題）

• 順德區(qū)

• 非順德區(qū)

Q11. 同居住成員的居住情況（姓名、關(guān)系、性別、身體）（填空題）

Q12. 寒假期間有無外出（指離開佛山選擇“有”，如果沒有外出離開佛山選擇“無”）（單選題）

• 有（請(qǐng)?zhí)恋?4題）

• 無（請(qǐng)?zhí)恋?5題）

Q13. 外出的具體情況（請(qǐng)務(wù)必填寫詳細(xì)的地址）（多選題）

• 外出地點(diǎn)

• 外出時(shí)間

• 返回時(shí)間

Q14. 所在的班級(jí)是（單選題）

• 1班

• 2班

• 3班

• 5班

• 6班

• 7班

• 8班

• 9班

Q15. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）

• 是（請(qǐng)?zhí)降?7題）

• 否

Q16. 目前所在地（單選題）

• 湖北省

• 佛山市內(nèi)

• 廣東佛山的其他城市

• 國(guó)內(nèi)其他省

• 國(guó)外

Q17. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）