Q1. 您的性別：（單選題）

Q2. 您的年齡？（單選題）

Q3. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）

Q4. 班級(jí)（填空題）

Q5. 幼兒姓名（填空題）

Q6. 目前是否湖北省地區(qū)，如是請(qǐng)?zhí)顚懶彰▎芜x題）

• 是

• 否

Q7. 是否前14天從湖北省地區(qū)返粵（廣東），如是請(qǐng)?zhí)顚懭掌?、姓名（單選題）

• 是

• 否

Q8. 是否前14天從湖北省地區(qū)返穗（廣州），如是請(qǐng)?zhí)顚懭掌?、姓名（單選題）

• 是

• 否

Q9. 前14天是否接觸從湖北省地區(qū)返粵人員，如是請(qǐng)?zhí)顚懭掌凇⑿彰▎芜x題）

• 是

• 否

Q10. 前14天是否接觸從湖北省地區(qū)返穗人員，如是請(qǐng)?zhí)顚懭掌?、姓名（單選題）

• 是

• 否

Q11. 是否當(dāng)日從國(guó)外入境，如是請(qǐng)?zhí)顚懭掌凇⒌攸c(diǎn)、姓名（單選題）

• 是

• 否

Q12. 是否當(dāng)日從港澳臺(tái)入境，如是請(qǐng)?zhí)顚懭掌凇⒌攸c(diǎn)、姓名（單選題）

• 是

• 否

Q13. 目前身體狀況（填正常/疑似或確診）如“疑似或確診”請(qǐng)?zhí)顚懨郑▎芜x題）

• 正常

• 疑似或確診

Q14. 是否如實(shí)填報(bào)（不漏報(bào)、不瞞報(bào)）（單選題）

• 是

• 否

Q15. 返園14天內(nèi)從境外（含港澳臺(tái)）黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)、牡丹江市綏芬河市和林口縣，吉林省舒蘭市、吉林市豐滿區(qū)和船營(yíng)區(qū)，湖北省武漢市東西湖區(qū)，遼寧省沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)及其他中高險(xiǎn)地區(qū)等返穗的如“是”請(qǐng)?zhí)顚懨郑ǘ噙x題）

• 是

• 否

Q16. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）