Q1. 請(qǐng)問您的家庭收入?(單選題)
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是(單選題)
Q3. 您的年級(jí)是?(單選題)
Q4. 目前所在的地理位置:(填空題)
Q5. 有無出行(單選題)
有
無
Q6. 出行目的及出行位置(填空題)
Q7. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q8. 您的姓名:(填空題)
Q9. 你目前的身體狀態(tài):(多選題)
感冒
發(fā)燒
咳嗽
乏力
肌肉酸痛
其他
無癥狀
Q10. 有無接觸出入武漢人員(單選題)
有
無
Q11. 有無接觸感染新型冠狀病毒人員(單選題)
有
無
Q12. 今日有無出行:(單選題)
有
無
Q13. 請(qǐng)選擇你今日所在省份城市與地區(qū):(填空題)
Q14. 請(qǐng)選擇你今日所在省份城市與地區(qū):(填空題)
Q15. 請(qǐng)選擇你今日所在省份城市與地區(qū):(填空題)
Q16. 有無接觸過其他城市人員,請(qǐng)選擇城市:(填空題)