Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 姓名?（填空題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 年級(jí) *(17級(jí)/18級(jí)/19級(jí))（單選題）
17級(jí)
18級(jí)
19級(jí)
Q6. 班級(jí)? (例如：電機(jī)技術(shù)19-1)（填空題）
Q7. 今天上午體溫是否正常?（單選題）
正常
異常(一般指體溫升高，請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)測(cè)體溫)
Q8. 今天下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（一般指體溫升高，請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)測(cè)體溫）
Q9. 有無咳嗽?（單選題）
無
有
Q10. 有無其他不適 *(有無腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀)（單選題）
無
有
Q11. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？?（沒有直接選擇“無”）（單選題）
無
有（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址、發(fā)生時(shí)間）
Q12. 同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?（沒有直接選擇“無”）（單選題）
無
有（請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝彰⑴c你的關(guān)系、患者患病時(shí)間、是確診病例或疑似病例、診治情況、你與患者接觸的時(shí)間）
Q13. 你目前的狀態(tài)（單選題）
正常狀態(tài)
居家隔離（指有政府發(fā)放隔離通知的同學(xué)。如新增，需單獨(dú)再聯(lián)系班主任）
醫(yī)學(xué)觀察（指在醫(yī)院隔離的同學(xué)。如有，需單獨(dú)再聯(lián)系班主任）
Q14. 目前的居住地有無發(fā)生變更：（單選題）
無
發(fā)生變更（詳細(xì)寫 原居地:XX省XX市; 現(xiàn)居地：XX省XX市，并充分說明變更理由）
Q15. 您對(duì)我們有什么建議或意見？（填空題）
