Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 婚姻狀況？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 是否住宿（單選題）
是
否
Q6. 本人身體狀況是否良好？（單選題）
是
否
Q7. 今日體溫（填空題）
Q8. 家庭成員身體健康狀況是否良好？（單選題）
是
否
Q9. 本人目前是否在津？（單選題）
是
否
Q10. 天內(nèi)是否有離津外出？（單選題）
是
否
Q11. 如14天內(nèi)有離津外出則需填寫外出地點（具體到門牌號）？（填空題）
Q12. 是否接觸過重點疫情區(qū)高危人員？（單選題）
是
否
Q13. 是否接觸發(fā)熱高危人員？（單選題）
是
否
Q14. 有無天津健康碼 綠碼？（單選題）
是
否
