Q1. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q3. 性別（單選題）
Q4. 有無咳嗽（單選題）
上午咳嗽
下午咳嗽
上午、下午都咳嗽
沒有
Q5. 上午體溫是否正常（單位：°C）（單選題）
正常
37.5~38
38~38.5
38.5~39
39以上
Q6. 下午體溫是否正常（單位：°C）（單選題）
正常
37.5~38
38~38.5
38.5~39
39以上
Q7. 情況描述（單選題）
本人體溫正常、無咳嗽、無其他不適、無接觸確診病例；家人一切正常；周圍人群無冠狀肺炎或疑似；
本人異常；其他方面一切正常；
家人異常；其他方面一切正常；
周圍人群異常；其他方面一切正常。
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
沒有
Q9. 不適癥狀描述（填空題）
Q10. 選擇就醫(yī)還是自行處置（單選題）
去醫(yī)院看醫(yī)生
自行處置
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是
否
Q12. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
沒有
Q15. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q16. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q18. 接觸時(shí)間（填空題）
