Q1. 您本身的薪資水平?(單選題)
Q2. 目前的情感狀況?(單選題)
Q3. 體溫是否正常(單選題)
是
否
Q4. 有無咳嗽(單選題)
有
無
Q5. 是否有其他不適(單選題)
有
無
Q6. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染肺炎的肺炎患者(單選題)
有
無
Q7. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無
Q8. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q9. 接觸時(shí)間(填空題)
Q10. 請您留下您的聯(lián)系方式(填空題)