Q1. 您的家庭月收入？（單選題）
Q2. 您目前的年收入？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 今日早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常 （異常請(qǐng)?zhí)顚?xiě)體溫?cái)?shù)據(jù)）
Q6. 今日晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常 （異常請(qǐng)?zhí)顚?xiě)體溫?cái)?shù)據(jù)）
Q7. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q9. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（如有不適請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q10. 目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學(xué)集中隔離
居家醫(yī)學(xué)隔離（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測(cè)體溫）請(qǐng)?zhí)顚?xiě)家庭住址
Q11. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q12. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q13. 是否到過(guò)湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)。（單選題）
是
否
Q14. 曾接觸過(guò)來(lái)自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者。（單選題）
是
否
Q15. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）
是（請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址）
否
Q16. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。（有：請(qǐng)描述患者姓名、與幼兒關(guān)系及診治情況）（單選題）
有
無(wú)
Q17. 您的地理位置：（填空題）
Q18. 是否有接觸境外人員（單選題）
有
無(wú)
Q19. 是否有直系親屬境外返溫（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明情況及關(guān)系）
無(wú)
Q20. 本人鄭重承諾以上情況屬實(shí)?。▎芜x題）
承諾
不承諾
