Q1. 請問您的性別是?(單選題)
Q2. 您的家庭月收入為(單選題)
Q3. 幼兒姓名(填空題)
Q4. 幼兒體溫(填空題)
Q5. 健康狀況(多選題)
發(fā)熱
乏力
干咳
腹瀉
無
Q6. 出行情況(單選題)
離津
返津
無
Q7. 是否接觸過新冠肺炎疑似患者(單選題)
是
否
Q8. 是否密切接觸過新冠肺炎確診患者(單選題)
是
否
Q9. 是否有國外歸國親屬接觸史(單選題)
是
否
Q10. 家庭成員是否健康?(單選題)
是
否
Q11. 家庭成員是否接觸過確診或疑似患者?(單選題)
是
否
Q12. 請留下您的聯(lián)系方式(填空題)