Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 幼兒性名（填空題）
Q4. 幼兒目前所在區(qū)域(目前在東莞的填寫:東莞市+鎮(zhèn)街；不在東莞的請(qǐng)?zhí)顚?省份+地區(qū))（填空題）
Q5. 目前幼兒和家人身體健康狀況（多選題）
良好
異常(發(fā)熱)
異常(咳嗽)
異常(氣促)
異常(多種或其它癥狀)
Q6. 幼兒最近14天是否曾到過(guò)或途徑湖北和浙江溫州地區(qū)？(是就備份省份+地區(qū))（多選題）
是
否
Q7. 幼兒最近14天是否接觸過(guò)“近14天出入湖北或浙江溫州地區(qū)的人員”（多選題）
是
否
Q8. 近7天您是否到達(dá)或途徑以下城市？（多選題）
否
河南南陽(yáng)
河南駐馬店
河南信陽(yáng)
江西南昌
江西九江
江西上饒
湖南岳陽(yáng)
湖南婁底
湖南邵陽(yáng)
安微阜陽(yáng)
Q9. 家庭成員2月24日零時(shí)后有無(wú)出國(guó)？(有出國(guó)的家長(zhǎng)請(qǐng)?zhí)顚懙刂窌r(shí)間)（單選題）
有
沒有
Q10. 家庭成員2月24日后有無(wú)接觸過(guò)所有外國(guó)國(guó)籍人員？（單選題）
有
沒有
Q11. 您所填信息是否屬實(shí)？（單選題）
是
否
Q12. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
