Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 您目前的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 孩子的姓名： [填空題]（填空題）
Q4. 孩子的班級(jí)（數(shù)字即可，如“3”代表3班） [填空題]（填空題）
Q5. 孩子近期有沒有因?yàn)槌煽?jī)有較大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受？（單選題）
基本沒有
有一點(diǎn)
有，比較嚴(yán)重
Q6. 孩子近期有沒有和你們發(fā)生沖突？（單選題）
基本沒有
有一點(diǎn)沖突，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q7. 孩子近期有沒有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張？（單選題）
沒有
有時(shí)會(huì)有沖突，但不嚴(yán)重
有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張
Q8. 孩子最近有沒有遭到他人欺辱？（單選題）
基本沒有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q9. 您家里近期有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難問題？（單選題）
沒有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q10. 孩子近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴(yán)重打擊？（單選題）
沒有
有，但受到的打擊不嚴(yán)重
有，受到的打擊很嚴(yán)重
Q11. 孩子近期有沒有患上重大疾??？（單選題）
沒有
近期身體欠佳，但不嚴(yán)重
近期患上嚴(yán)重疾病
Q12. 孩子近期有沒有對(duì)以往感興趣的娛樂活動(dòng)突然喪失興趣？（單選題）
沒有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q13. 孩子近期有沒有表現(xiàn)出沖動(dòng)失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無目的地四處游蕩等)？（單選題）
沒有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q14. 孩子近期有沒有故意傷害自己的身體？（單選題）
沒有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q15. 孩子近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢(mèng)、早醒且醒后無法入睡)？（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q16. 孩子近期有沒有表達(dá)過自殺的想法或計(jì)劃？（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，經(jīng)常會(huì)表達(dá)
Q17. 孩子近期有沒有無故與親朋好友告別，如突然說一些諸如“我要走了，不要想念我”之類的話語(yǔ)？（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q18. 孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價(jià)值”之類的話語(yǔ)？（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q19. 孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語(yǔ)？（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q20. 孩子近期有沒有表達(dá)過“我被周圍人孤立和嫌棄”的想法？（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q21. 您有沒有覺得孩子近期反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流？（單選題）
沒有這種感覺
有時(shí)會(huì)有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q22. 您是孩子的（單選題）
父親
母親
其他監(jiān)護(hù)人
Q23. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
