Q1. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 基本信息（填空題）
Q4. 今日是否在萬州（單選題）
是
否
Q5. 外出目的地詳細地址（填空題）
Q6. 所在區(qū)域（填空題）
Q7. 今日出行軌跡（單選題）
未外出
外出
Q8. 外出目的地區(qū)域（填空題）
Q9. 詳細地址（填空題）
Q10. 目前本人身體狀況（單選題）
身體無異樣
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀，經(jīng)診斷非新型肺炎
有被傳染可能，隔離觀察中
疑似待確診
已確診新型肺炎，治療中
Q11. 親友是否有疫情情況（單選題）
有
無
Q12. 親友異常情況（單選題）
確診病例
疑似病例
親密接觸者
Q13. 確診親友姓名及關系（填空題）
Q14. 疑似病例親友姓名及關系（填空題）
Q15. 親密接觸者親友姓名及關系（填空題）
Q16. 我承諾，今日所填的所有內(nèi)容均為如實填寫（單選題）
屬實
不屬實
Q17. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
