Q1. 您的年齡(單選題)
Q2. 您的學歷是(單選題)
Q3. 您職業(yè)所屬行業(yè)?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 班級(填空題)
Q6. 學號(填空題)
Q7. 今日體溫(單選題)
正常
低燒
高燒
Q8. 是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等癥狀(單選題)
是
否
Q9. 家人體溫(單選題)
正常
低燒
高燒
Q10. 家人是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等癥狀(單選題)
是
否
Q11. 是否與湖北省及周邊相關人員有過密切接觸(單選題)
有
無
Q12. 所在地區(qū)是否有任何與疫情相關,值得注意的情況(單選題)
有
無
Q13. 如有第6條情況,請詳細敘述。沒有則填無(填空題)
Q14. 現(xiàn)居家隔離地址(填空題)
Q15. 自己是否被醫(yī)學隔離或觀察(單選題)
是
否
Q16. 家人是否被醫(yī)學隔離或觀察(單選題)
是
否