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        1. 疫情專題
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          對于每日健康狀況的調(diào)查問卷(2020.3.21)5班

          發(fā)布時間:2020-03-28 14:20:31 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com

          親愛的同學們,為切實做好學校開學準備的相關工作,請同學們從2月20日起在所在地進行為期14天的居家隔離,并每天進行健康打卡—即填寫如下調(diào)查問卷,請認真填寫相關內(nèi)容,保證如實填寫。同時在學校沒有通知開學時間前請不要提前返校,防控工作需要你我共同攜手,感謝你們的配合:
          歡迎參加本次答題,這可能會耽誤您的2~3分鐘時間,我們會對問卷結果進行保密,請您放心回答。

          Q1. 您的年齡(單選題)

            Q2. 您的學歷是(單選題)

              Q3. 您職業(yè)所屬行業(yè)?(單選題)

                Q4. 姓名(填空題)

                  Q5. 班級(填空題)

                    Q6. 學號(填空題)

                      Q7. 今日體溫(單選題)

                      • 正常

                      • 低燒

                      • 高燒

                      Q8. 是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等癥狀(單選題)

                      Q9. 家人體溫(單選題)

                      • 正常

                      • 低燒

                      • 高燒

                      Q10. 家人是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等癥狀(單選題)

                      Q11. 是否與湖北省及周邊相關人員有過密切接觸(單選題)

                      Q12. 所在地區(qū)是否有任何與疫情相關,值得注意的情況(單選題)

                      Q13. 如有第6條情況,請詳細敘述。沒有則填無(填空題)

                        Q14. 現(xiàn)居家隔離地址(填空題)

                          Q15. 自己是否被醫(yī)學隔離或觀察(單選題)

                          Q16. 家人是否被醫(yī)學隔離或觀察(單選題)

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