Q1. 您家庭平均年收入:（單選題）

Q2. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）

Q3. 目前的情感狀況？（單選題）

Q4. 孩子的學(xué)號（填空題）

Q5. 孩子的姓名（填空題）

Q6. 孩子當(dāng)前所處的位置與昨天問卷所闡述位置是否一致？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 孩子目前所在區(qū)域（填空題）

Q8. 目前孩子的身體健康狀況（單選題）

• 正常

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 氣促

• 多種或其他癥狀

Q9. 孩子或其他家庭成員最近1天是否曾到過湖北、溫州地區(qū)以及河南南陽、河南駐馬店、河南信陽、江西南昌、江西九江、江西上饒、湖南岳陽、湖南邵陽、湖南婁底、安徽阜陽等城市（包括返莞經(jīng)以上地方高速口落）（單選題）

• 是

• 否

Q10. 孩子或其他家庭成員最近1天是否接觸過“近14天出入過湖北、溫州地區(qū)以及河南南陽、河南駐馬店、河南信陽、江西南昌、江西九江、江西上饒、湖南岳陽、湖南邵陽、湖南婁底、安徽阜陽等城市（包括返莞經(jīng)以上地方高速口落）的人員”（單選題）

• 是

• 否

Q11. 孩子或其他家庭成員最近1天是否接觸過疑似病例/確診病例（單選題）

• 是

• 否

Q12. 孩子是否為重點人群（單選題）

• 是-1.有疑似癥狀

• 是-2.最近14天曾到過湖北、溫州地區(qū)以及河南南陽、河南駐馬店、河南信陽、江西南昌、江西九江、江西上饒、湖南岳陽、湖南邵陽、湖南婁底、安徽阜陽等城市（包括返莞經(jīng)以上地方高速口落）

• 是-3.最近14天接觸過“近14天出入過湖北、溫州地區(qū)以及河南南陽、河南駐馬店、河南信陽、江西南昌、江西九江、江西上饒、湖南岳陽、湖南邵陽、湖南婁底、安徽阜陽等城市（包括返莞經(jīng)以上地方高速口落）的人員”

• 是-4.最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例

• 否

Q13. 同住家庭成員有無重點人群（單選題）

• 有-1.有疑似癥狀

• 有-2.最近14天曾到過湖北、溫州地區(qū)以及河南南陽、河南駐馬店、河南信陽、江西南昌、江西九江、江西上饒、湖南岳陽、湖南邵陽、湖南婁底、安徽阜陽等城市（包括返莞經(jīng)以上地方高速口落）

• 有-3.最近14天接觸過“近14天出入過湖北溫州地區(qū)以及河南南陽、河南駐馬店、河南信陽、江西南昌、江西九江、江西上饒、湖南岳陽、湖南邵陽、湖南婁底、安徽阜陽等城市（包括返莞經(jīng)以上地方高速口落）人員”

• 有-4.最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例

• 無

Q14. 備注（其它需要說明的情況）：（選填）（填空題）